中华人民(mín)共和國(guó)國(guó)務(wù)院令
 第735号

 《医疗保障基金使用(yòng)监督管理(lǐ)条例》已经2020年12月9日國(guó)務(wù)院第117次常務(wù)会议通过，现予公布，自2021年5月1日起施行。
                                                                                                                                                   总　理(lǐ)　　李克强
                                                                                                                                                      2021年1月15日

医疗保障基金使用(yòng)监督管理(lǐ)条例

第一章　总　　则

第一条　為(wèi)了加强医疗保障基金使用(yòng)监督管理(lǐ)，保障基金安全，促进基金有(yǒu)效使用(yòng)，维护公民(mín)医疗保障合法权益，根据《中华人民(mín)共和國(guó)社会保险法》和其他(tā)有(yǒu)关法律规定，制定本条例。
 第二条　本条例适用(yòng)于中华人民(mín)共和國(guó)境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用(yòng)及其监督管理(lǐ)。
 第三条　医疗保障基金使用(yòng)坚持以人民(mín)健康為(wèi)中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民(mín)的原则。
 第四条　医疗保障基金使用(yòng)监督管理(lǐ)实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。
 第五条　县级以上人民(mín)政府应当加强对医疗保障基金使用(yòng)监督管理(lǐ)工作的领导，建立健全医疗保障基金使用(yòng)监督管理(lǐ)机制和基金监督管理(lǐ)执法體(tǐ)制，加强医疗保障基金使用(yòng)监督管理(lǐ)能(néng)力建设，為(wèi)医疗保障基金使用(yòng)监督管理(lǐ)工作提供保障。
 第六条　國(guó)務(wù)院医疗保障行政部门主管全國(guó)的医疗保障基金使用(yòng)监督管理(lǐ)工作。國(guó)務(wù)院其他(tā)有(yǒu)关部门在各自职责范围内负责有(yǒu)关的医疗保障基金使用(yòng)监督管理(lǐ)工作。
 县级以上地方人民(mín)政府医疗保障行政部门负责本行政區(qū)域的医疗保障基金使用(yòng)监督管理(lǐ)工作。县级以上地方人民(mín)政府其他(tā)有(yǒu)关部门在各自职责范围内负责有(yǒu)关的医疗保障基金使用(yòng)监督管理(lǐ)工作。
 第七条　國(guó)家鼓励和支持新(xīn)闻媒體(tǐ)开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用(yòng)行為(wèi)进行舆论监督。有(yǒu)关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。
 县级以上人民(mín)政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用(yòng)的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用(yòng)的监督。
 医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服務(wù)行為(wèi)，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理(lǐ)使用(yòng)医疗保障基金。

第二章　基金使用(yòng)

第八条　医疗保障基金使用(yòng)应当符合國(guó)家规定的支付范围。
 医疗保障基金支付范围由國(guó)務(wù)院医疗保障行政部门依法组织制定。省、自治區(qū)、直辖市人民(mín)政府按照國(guó)家规定的权限和程序，补充制定本行政區(qū)域内医疗保障基金支付的具體(tǐ)项目和标准，并报國(guó)務(wù)院医疗保障行政部门备案。
 第九条　國(guó)家建立健全全國(guó)统一的医疗保障经办管理(lǐ)體(tǐ)系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服務(wù)，实现省、市、县、乡镇（街(jiē)道）、村（社區(qū)）全覆盖。
 第十条　医疗保障经办机构应当建立健全业務(wù)、财務(wù)、安全和风险管理(lǐ)制度，做好服務(wù)协议管理(lǐ)、费用(yòng)监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。
 第十一条　医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集體(tǐ)谈判协商(shāng)机制，合理(lǐ)确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理(lǐ)服務(wù)的需要，与定点医药机构协商(shāng)签订服務(wù)协议，规范医药服務(wù)行為(wèi)，明确违反服務(wù)协议的行為(wèi)及其责任。
 医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服務(wù)协议的定点医药机构名单。
 医疗保障行政部门应当加强对服務(wù)协议订立、履行等情况的监督。
 第十二条　医疗保障经办机构应当按照服務(wù)协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。
 定点医药机构应当按照规定提供医药服務(wù)，提高服務(wù)质量，合理(lǐ)使用(yòng)医疗保障基金，维护公民(mín)健康权益。
 第十三条　定点医药机构违反服務(wù)协议的，医疗保障经办机构可(kě)以督促其履行服務(wù)协议，按照服務(wù)协议约定暂停或者不予拨付费用(yòng)、追回违规费用(yòng)、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用(yòng)的医药服務(wù)，直至解除服務(wù)协议；定点医药机构及其相关责任人员有(yǒu)权进行陈述、申辩。
 医疗保障经办机构违反服務(wù)协议的，定点医药机构有(yǒu)权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理(lǐ)、督促整改，也可(kě)以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
 第十四条　定点医药机构应当建立医疗保障基金使用(yòng)内部管理(lǐ)制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用(yòng)管理(lǐ)工作，建立健全考核评价體(tǐ)系。
 定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用(yòng)情况，及时纠正医疗保障基金使用(yòng)不规范的行為(wèi)。
 第十五条　定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和購(gòu)药管理(lǐ)规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理(lǐ)、必要的医药服務(wù)，向参保人员如实出具费用(yòng)单据和相关资料，不得分(fēn)解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分(fēn)解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分(fēn)解项目收费，不得串换药品、医用(yòng)耗材、诊疗项目和服務(wù)设施，不得诱导、协助他(tā)人冒名或者虚假就医、購(gòu)药。
 定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用(yòng)符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服務(wù)的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。
 第十六条　定点医药机构应当按照规定保管财務(wù)账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用(yòng)明细、药品和医用(yòng)耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用(yòng)有(yǒu)关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用(yòng)监督管理(lǐ)所需信息，向社会公开医药费用(yòng)、费用(yòng)结构等信息，接受社会监督。
 第十七条　参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、購(gòu)药，并主动出示接受查验。参保人员有(yǒu)权要求定点医药机构如实出具费用(yòng)单据和相关资料。
 参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他(tā)人冒名使用(yòng)。因特殊原因需要委托他(tā)人代為(wèi)購(gòu)药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。
 参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。
 参保人员有(yǒu)权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服務(wù)，对医疗保障基金的使用(yòng)提出改进建议。
 第十八条　在医疗保障基金使用(yòng)过程中，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他(tā)非法收入。
 第十九条　参保人员不得利用(yòng)其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物(wù)或者获得其他(tā)非法利益。
 定点医药机构不得為(wèi)参保人员利用(yòng)其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物(wù)或者获得其他(tā)非法利益提供便利。
 第二十条　医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医學(xué)文(wén)书、医學(xué)证明、会计凭证、電(diàn)子信息等有(yǒu)关资料，或者虚构医药服務(wù)项目等方式，骗取医疗保障基金。
 第二十一条　医疗保障基金专款专用(yòng)，任何组织和个人不得侵占或者挪用(yòng)。

第三章　监督管理(lǐ)

第二十二条　医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理(lǐ)、财政、审计、公安等部门应当分(fēn)工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用(yòng)监督管理(lǐ)工作。
 医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服務(wù)行為(wèi)和医疗费用(yòng)的监督，规范医疗保障经办业務(wù)，依法查处违法使用(yòng)医疗保障基金的行為(wèi)。
 第二十三条　國(guó)務(wù)院医疗保障行政部门负责制定服務(wù)协议管理(lǐ)办法，规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商(shāng)谈判程序，制作并定期修订服務(wù)协议范本。
 國(guó)務(wù)院医疗保障行政部门制定服務(wù)协议管理(lǐ)办法，应当听取有(yǒu)关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意见。
 第二十四条　医疗保障行政部门应当加强与有(yǒu)关部门的信息交换和共享，创新(xīn)监督管理(lǐ)方式，推广使用(yòng)信息技术，建立全國(guó)统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能(néng)监控，并加强共享数据使用(yòng)全过程管理(lǐ)，确保共享数据安全。
 第二十五条　医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉線(xiàn)索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。
 第二十六条　医疗保障行政部门可(kě)以会同卫生健康、中医药、市场监督管理(lǐ)、财政、公安等部门开展联合检查。
 对跨區(qū)域的医疗保障基金使用(yòng)行為(wèi)，由共同的上一级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门检查。
 第二十七条　医疗保障行政部门实施监督检查，可(kě)以采取下列措施：
 （一）进入现场检查；
 （二）询问有(yǒu)关人员；
 （三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文(wén)件资料，并作出解释和说明；
 （四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有(yǒu)关情况和资料；
 （五）对可(kě)能(néng)被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；
 （六）聘请符合条件的会计师事務(wù)所等第三方机构和专业人员协助开展检查；
 （七）法律、法规规定的其他(tā)措施。
 第二十八条　医疗保障行政部门可(kě)以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。
 第二十九条　开展医疗保障基金使用(yòng)监督检查，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。
 医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。
 第三十条　定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可(kě)以采取增加监督检查频次、加强费用(yòng)监控等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可(kě)以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十条的规定处理(lǐ)；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。
 参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可(kě)以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用(yòng)联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用(yòng)，由参保人员全额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十一条的规定处理(lǐ)；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。
 第三十一条　医疗保障行政部门对违反本条例的行為(wèi)作出行政处罚或者行政处理(lǐ)决定前，应当听取当事人的陈述、申辩；作出行政处罚或者行政处理(lǐ)决定，应当告知当事人依法享有(yǒu)申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。
 第三十二条　医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事務(wù)所等机构及其工作人员，不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用(yòng)于医疗保障基金使用(yòng)监督管理(lǐ)以外的其他(tā)目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他(tā)人提供当事人的个人信息和商(shāng)业秘密。
 第三十三条　國(guó)務(wù)院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用(yòng)管理(lǐ)制度，根据信用(yòng)评价等级分(fēn)级分(fēn)类监督管理(lǐ)，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全國(guó)信用(yòng)信息共享平台和其他(tā)相关信息公示系统，按照國(guó)家有(yǒu)关规定实施惩戒。
 第三十四条　医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保障基金使用(yòng)监督检查结果，加大对医疗保障基金使用(yòng)违法案件的曝光力度，接受社会监督。
 第三十五条　任何组织和个人有(yǒu)权对侵害医疗保障基金的违法违规行為(wèi)进行举报、投诉。
 医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理(lǐ)有(yǒu)关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照國(guó)家有(yǒu)关规定给予举报人奖励。

第四章　法律责任

第三十六条　医疗保障经办机构有(yǒu)下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他(tā)直接责任人员依法给予处分(fēn)：
 （一）未建立健全业務(wù)、财務(wù)、安全和风险管理(lǐ)制度；
 （二）未履行服務(wù)协议管理(lǐ)、费用(yòng)监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；
 （三）未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。
 第三十七条　医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医學(xué)文(wén)书、医學(xué)证明、会计凭证、電(diàn)子信息等有(yǒu)关资料或者虚构医药服務(wù)项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他(tā)直接责任人员依法给予处分(fēn)。
 第三十八条　定点医药机构有(yǒu)下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可(kě)以约谈有(yǒu)关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用(yòng)的医药服務(wù)；违反其他(tā)法律、行政法规的，由有(yǒu)关主管部门依法处理(lǐ)：
 （一）分(fēn)解住院、挂床住院；
 （二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分(fēn)解处方、超量开药、重复开药或者提供其他(tā)不必要的医药服務(wù)；
 （三）重复收费、超标准收费、分(fēn)解项目收费；
 （四）串换药品、医用(yòng)耗材、诊疗项目和服務(wù)设施；
 （五）為(wèi)参保人员利用(yòng)其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物(wù)或者获得其他(tā)非法利益提供便利；
 （六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用(yòng)纳入医疗保障基金结算；
 （七）造成医疗保障基金损失的其他(tā)违法行為(wèi)。
 第三十九条　定点医药机构有(yǒu)下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可(kě)以约谈有(yǒu)关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他(tā)法律、行政法规的，由有(yǒu)关主管部门依法处理(lǐ)：
 （一）未建立医疗保障基金使用(yòng)内部管理(lǐ)制度，或者没有(yǒu)专门机构或者人员负责医疗保障基金使用(yòng)管理(lǐ)工作；
 （二）未按照规定保管财務(wù)账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用(yòng)明细、药品和医用(yòng)耗材出入库记录等资料；
 （三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用(yòng)有(yǒu)关数据；
 （四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用(yòng)监督管理(lǐ)所需信息；
 （五）未按照规定向社会公开医药费用(yòng)、费用(yòng)结构等信息；
 （六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服務(wù)；
 （七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
 第四十条　定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用(yòng)的医药服務(wù)，直至由医疗保障经办机构解除服務(wù)协议；有(yǒu)执业资格的，由有(yǒu)关主管部门依法吊销执业资格：
 （一）诱导、协助他(tā)人冒名或者虚假就医、購(gòu)药，提供虚假证明材料，或者串通他(tā)人虚开费用(yòng)单据；
 （二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医學(xué)文(wén)书、医學(xué)证明、会计凭证、電(diàn)子信息等有(yǒu)关资料；
 （三）虚构医药服務(wù)项目；
 （四）其他(tā)骗取医疗保障基金支出的行為(wèi)。
 定点医药机构以骗取医疗保障基金為(wèi)目的，实施了本条例第三十八条规定行為(wèi)之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理(lǐ)。
 第四十一条　个人有(yǒu)下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用(yòng)联网结算3个月至12个月：
 （一）将本人的医疗保障凭证交由他(tā)人冒名使用(yòng)；
 （二）重复享受医疗保障待遇；
 （三）利用(yòng)享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物(wù)或者获得其他(tā)非法利益。
 个人以骗取医疗保障基金為(wèi)目的，实施了前款规定行為(wèi)之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用(yòng)他(tā)人医疗保障凭证冒名就医、購(gòu)药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医學(xué)文(wén)书、医學(xué)证明、会计凭证、電(diàn)子信息等有(yǒu)关资料或者虚构医药服務(wù)项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理(lǐ)外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
 第四十二条　医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他(tā)非法收入的，没收违法所得，对有(yǒu)关责任人员依法给予处分(fēn)；违反其他(tā)法律、行政法规的，由有(yǒu)关主管部门依法处理(lǐ)。
 第四十三条　定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他(tā)严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理(lǐ)活动，由有(yǒu)关部门依法给予处分(fēn)。
 第四十四条　违反本条例规定，侵占、挪用(yòng)医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有(yǒu)违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他(tā)直接责任人员依法给予处分(fēn)。
 第四十五条　退回的基金退回原医疗保障基金财政专户；罚款、没收的违法所得依法上缴國(guó)库。
 第四十六条　医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事務(wù)所等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非法向他(tā)人提供个人信息、商(shāng)业秘密的，对直接负责的主管人员和其他(tā)直接责任人员依法给予处分(fēn)；违反其他(tā)法律、行政法规的，由有(yǒu)关主管部门依法处理(lǐ)。
 第四十七条　医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用(yòng)监督管理(lǐ)工作中滥用(yòng)职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分(fēn)。
 第四十八条　违反本条例规定，构成违反治安管理(lǐ)行為(wèi)的，依法给予治安管理(lǐ)处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
 违反本条例规定，给有(yǒu)关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。

第五章　附　　则

第四十九条　职工大额医疗费用(yòng)补助、公務(wù)员医疗补助等医疗保障资金使用(yòng)的监督管理(lǐ)，参照本条例执行。
 居民(mín)大病保险资金的使用(yòng)按照國(guó)家有(yǒu)关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。
 第五十条　本条例自2021年5月1日起施行。